醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）

?? 12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

?? （1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

?? （2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

?? （3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

?? （4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

?? （5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。

?? （6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。

?? （7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

?? （8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

?? （9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。

?? （10）開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。

?? （11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

?? 13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

?? （1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

?? （2）醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

?? （3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。

?? （4）建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。

?? （5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

?? 14．介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

?? （1）嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

?? （2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。

?? （3）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

?? （4）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。

?? （5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

?? （6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

?? 15．血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

?? （1）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。

?? （2）有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。

?? （3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

?? （4）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

?? （5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。　　

???（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

?? 1．護(hù)理管理組織

?? （1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

?? （2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。

?? （3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

?? （4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

???2．護(hù)理人力資源管理

?? （1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

?? （2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。

?? （3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

?? （4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。

?? （5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

?? 3．有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

?? 4．臨床護(hù)理管理

?? （1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。

?? （2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。

?? （3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

?? （4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

?? （5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

?? （6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

?? （7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

?? 5．危重癥患者護(hù)理管理

?? （1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

?? （2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

?? （3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。

?? （4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

?? （5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

?? （6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

?? 6．有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

?? 7．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

? （1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

? （2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

? （3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

???三、醫(yī)院安全

???（一）醫(yī)療服務(wù)安全。

?? 1．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

?? 2．落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

?? 3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

?? 4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

?? 5．有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

???（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。

?? 1．醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。

?? 2．建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

?? 3．設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。

?? 4．消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

?? 5．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。

???（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。

?? 1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

?? 2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

?? 3．加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

???四、醫(yī)院服務(wù)??

?（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。

?? 1．充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。

?? 2．尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私。

?? 3．建立并實(shí)施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。

?? 4．建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。

?? 5．公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。

?? 6．尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。

???（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

?? 1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。

?? 2．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。

?? 3．醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。

?? 4．嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

?? 5．提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

?? 6．規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

???（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。

?? 1．門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

?? 2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。

?? 3．入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

?? 4．優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

?? 5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

??

??? 五、醫(yī)院績(jī)效

???（一）社會(huì)效益。

?? 1．在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

?? 2．認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。

?? 3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

?? 4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

?? 5．承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題。

???（二）工作效率。

?? 1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。

?? 2．醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。

?? 3．平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

?? 4．門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。

??（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。

?? 1．藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。

?? 2．單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。

?? 3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。

?? 4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。

?? 5．資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。

?? 6．流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。

?? 7．成本核算。

???六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)

?? （一）法定傳染病報(bào)告率。

?? （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。

?? （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。

?? （四）完成政府指令性任務(wù)比例。

?? （五）入出院診斷符合率。

?? （六）手術(shù)前后診斷符合率。

?? （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。

?? （八）CT檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。

?? （九）MRI檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。

?? （十）大型X光機(jī)檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。

?? （十一）急危重癥搶救成功率。

?? （十二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率。

?? （十三）清潔手術(shù)切口感染率。

?? （十四）麻醉死亡率。

?? （十五）尸檢率。

?? （十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。

?? （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。

?? （十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果。

?? （十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例。

?? （二十）院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間。

?? （二十一）急診留觀時(shí)間。

?? （二十二）急救物品完好率。

?? （二十三）病歷合格率。

?? （二十四）處方合格率。

?? （二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。

?? （二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度。

?? （二十七）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間。

?? （二十八）檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間。

?? （二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間。

?? （三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。

?? （三十一）平均住院日。

?? （三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

?? （三十三）同一病例7日內(nèi)再住院率。

?? （三十四）病床使用率。

?? （三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

?? （三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。

?? （三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。

???（三十八）危重患者護(hù)理合格率。

?? （三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。

?? （四十）病房床位與病房護(hù)士比例。

?? （四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。

?? （四十二）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。

?? （四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度。

?? （四十四）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

?? （四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

?? （四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。

?? （四十七）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。

???七、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

?? （一）法定傳染病報(bào)告率100％。

?? （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

?? （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

?? （四）完成政府指令性任務(wù)比例100％。

?? （五）入出院診斷符合率≥95％。

?? （六）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

?? （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

?? （八）CT檢查陽性率≥70％。

?? （九）MRI檢查陽性率≥70％。

?? （十）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％。

?? （十一）急危重癥搶救成功率≥80％。

?? （十二）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

?? （十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

?? （十四）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

?? （十五）麻醉死亡率≤0.02％。

?? （十六）尸檢率≥15％。

?? （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。

?? （十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。

?? （十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。

?? （二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

?? （二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。

?? （二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。

?? （二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

?? （二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

?? （二十五）急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。

?? （二十六）急救物品完好率100％。

?? （二十七）合格病歷率≥90％。

?? （二十八）處方合格率≥95％。

?? （二十九）開展成分輸血比例≥85％。

?? （三十）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

?? （三十一）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。

?? （三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

?? （三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。

?? （三十四）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

?? （三十五）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

?? （三十六）平均住院日≤15天。

?? （三十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

?? （三十八）病床使用率85—93%。

?? （三十九）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。

?? （四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

?? （四十一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

?? （四十二）危重患者護(hù)理合格率≥90％。

?? （四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

?? （四十四）全員開放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4。

?? （四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。

?? （四十六）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％。

?? （四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。

?? （四十八）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％。

?? （四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％。

?? （五十）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。

?? （五十一）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

?? 注：部分評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說明

?? 病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總床日數(shù)”之比。

?? 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。

?? 平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。

?? 實(shí)際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。

?? 實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。

?? 平均開放病床數(shù)：即實(shí)際開放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（365）。

?? 出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

?? 急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。

?? 入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×100％。

?? 手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。

?? CT檢查陽性率：指CT檢查中檢出陽性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比。

?? 藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比。

?? 總收入：指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金。總收入包括財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。

?? 藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的中、西藥品收入。

?? 門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱每診療人次醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數(shù)。

?? 住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)。

?? 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／251。

?? 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／365。

?? 法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)＋已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。